今日/现时
1.您是否觉得今天的身体状况适合献血？
2.您是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感觉无恙，检验结果呈阴性，也可能将病毒传播给他人？
3.今天献血后您是否会参加危险性的运动（如：爬山、潜水或滑翔）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业（如：飞行、消防员、棚架工作）？
4.您献血的目的之一，是不是想了解您身体是否健康？有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？
5.您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗？
6.（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？分娩及哺乳期未满1年者？
7.您害怕从你的手臂采血吗？
A:不害怕 B:有点害怕 C:比较害怕 D:很害怕 E:极度害怕
在过去24小时内
8.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗（包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等，且并无病症或不良反应？
在过去3天内
9.是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？
在过去5天内
10.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？
在过去1周内
11.您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？
在过去2周内
12.是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？
13.是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？
在过去四周内
14.是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等？
15.是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗？
16.是否曾有不明原因的腹泻？
在过去一年内
17.是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？
18.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？
19.曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？
20.是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？
健康史情况
21.您是否曾有下述情况：
1）接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？
2）您本人或直系亲属是否患克雅氏病（疯牛病）？
3）是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？
4）是否对某些药物产生过敏反应？
5）是否感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等？
6）是否曾患有肺结核或肺外结核？
7）是否被告知永久不能献血？
22.是否曾患有任何严重疾病？
1）循环系统疾病（例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等）
2）呼吸系统疾病（例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）
3）消化系统疾病（例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）
4）血液系统疾病（例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等）
5）恶性肿瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）
6）内分泌及代谢性疾病（例如：糖尿病、甲状腺功能亢进等）
7）神经系统疾病（例如：癫痫、脑出血等）
8）精神系统疾病（例如：抑郁症、躁狂症等）
9）泌尿及生殖系统疾病（例如：肾、膀胱、尿道疾病等）
10）免疫系统疾病（例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等）
11）慢性皮肤病患者（例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等）
12）严重寄生虫病（例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等）
13）其他严重疾病
23.是否曾患有传染病或性病？
1）12个月内是否曾患有甲型肝炎？
2）是否是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性？如：乙型肝炎、丙型肝炎。
3）是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？
4）是否是HIV感染者或HIV检测阳性者？
5）是否患有淋病、尖锐湿疣等？
6）3年内是否患有疟疾？12个月内是否曾前往疟疾流行区？
生活习惯
24.您是否曾有下述情况：
1）您是否曾滥服药物或注射毒品？
2）您是否曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？
3）如您是男性，您是否曾与另一男性发生性行为？
4）您是否同时期有多个性伙伴？
5）其他您认为不适宜献血的情况
25.在过去的12个月里，您是否曾与下列人土发生过性行为？
1）被怀疑感染了HIV（艾滋病病毒）或HIV检测呈阳性的人士？
2）滥服药物或注射毒品的人？
3）从事提供性服务的男士或女士？
4）有双性性行为的男士？
5）其他您认为不适宜献血的情况
旅行情况
26.自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血？
27.1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？
28.您是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？
