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献血者健康咨询的主要内容
发布时间:2012-8-15  浏览次数:741 次  来源:安康市中心血站
今日/现时                                                 是    否
1、您是否觉得今天的身体状况适合献血?              □    □
2、您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗?           □    □
3、今天献血后您是否会参加危险性的运动(如爬山、潜水或滑翔)?驾驶重型汽车?从事地下或高空作业(如:飞行、消防员、棚架工作)?                □    □
4、您献血的目的之一,是不是想了解您身体是否健康?有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病?                                                      □    □
5、您是否知道,如果感染了艾滋病病毒或梅毒,即使感觉无恙,检验结果呈阴性,也可能将病毒传播给他人?                                            □    □
6、(女性填写)您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩或六个月内流产?                                              □    □
在过去24小时                                             是    否
7、是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破作风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行感冒、脊髓灰质炎或百日咳等,且并无病症或不良反应出现)?                                                     □    □    
在过去3天                                                 是    否
8、是否曾接受任何口腔护理(包括洗牙等)?                  □    □
在过去5天内                                               是    否          
9、是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物?                    □    □ 
在过去1周内                                              是    否        
10、您是否有发热、头痛或腹泻?是否曾患有感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?                                                   □    □
在过去2周内
11、是否曾拔牙?是否曾患有广泛性炎症?是否有其他小手术?   □    □
12、是否曾经注射减毒活疫苗,如疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰               
质炎等?                                                   □    □
在过去4周 内                                              是    否
13、是否曾接触传染病患者,如:水痘、麻疹、肺结核等?       □    □
14、是否曾接受减毒活疫苗注射,如:伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂太病疫苗、水痘疫苗?                                                       □    □
15、是否曾有不明原因的腹泻?                               □    □
在过去一年内                                              是    否
16、是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?是否曾意外接触血液或血液污染的仪器?                                                       □    □
17、是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?                         □    □
18、曾被动物咬伤并因此注射狂太疫苗?                       □    □
19、是否曾接受外科手术(包括内窥镜检查、使用导管作治疗等)?或接受输血治疗?                                                        □    □
健康史情况                                                 是    否
20.您是否曾有下述情况:                                   □    □
1)接受凝血因子治疗?接受脑垂体激素药物如生长激素治疗?        □    □
2)您本人或直系亲属是否患克雅氏病(疯牛病)?                  □    □   
3)是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失?                        □    □     
4|)是否对某些药物产生过敏反应?                               □    □  
5)如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等,是否已治愈?              □    □       
6)是否曾患有肺结核或肺外结核?                                □    □
7)是否被告知永久不能献血?                                    □    □
21.是否曾患有任何严重疾病?                                   是    否
1)循环系统疾病(例如:冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等)        □    □
2)呼吸系统疾病(例如:支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)
3)消化系统疾病(例如:胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等)
4)血液系统疾病(例如:溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等)
5)恶性肿瘤(例如:胃癌、食管癌、肺癌、白血病等)
6)内分泌及代谢性疾病(例如糖尿病、甲状腺功能亢进等)
7)神经系统疾病(例如癫痫、脑出血等)
8)精神系统疾病(例如抑郁症、躁狂症等)
9)泌尿及生殖系统疾病(例如肾、膀胱、尿道疾病等)
10)免疫系统疾病(例如:红班狼疮、风湿性关节炎等)
11)慢性皮肤病患者(例如:黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等)
12)严重寄生虫病(例如:血吸虫病、丝虫病、吸虫病等)
13)其他严重疾病  
22.是否曾患有传染病或性病?                                是     否
1)12个月内是否曾患有甲型肝炎?                            □    □   
2)是否是病毒性肝炎患者或感染者?病毒性肝炎血液检测阳性?如:乙型肝炎、丙型肝炎。
3)是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者?
4)是否是HIV感染者或HIV检测阳性者?
5)是否患有淋病、尖锐湿疣等?
6)3年内是否患有疟疾?12个月内是否曾前行疟疾流行区
生活习惯                                                     是    否
23.您是否曾有下述情况:                                     □    □
1)您是否曾滥服药物或注射毒品?
2)您是否曾接受(或给予)金钱而与他人发生性行为?
3)如您是男性,您是否曾与另一男性发生性行为?
4)您是否同时期有多个性伙伴?
5)其他您认为不适宜献血的情况
24.在过去的12个月里,您是否曾与下列人士发                   是    否
生过性行为?                                                  □    □
1)被怀疑感染了HIV(艾滋病病毒)或HIV检测呈阳性的人士?      □    □
2)滥服药物或注射毒品的人?                                   □    □
3)从事提供性服务的男士或女士?                               □    □
4)有双性性行为的男士?                                       □    □
5)其他您认为不适宜献血的情况                                 □    □
旅行情况:                                                    是    否
25.自1980年起,您是否曾居住在欧洲国家五年或以上,或于       □    □
英国接受过输血?
26.1980年至1996年间,您是否居住于英国、爱尔兰、法国
3个月或以上?                                                 □    □
27.您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等)     
居住或工作过?                                                 □    □
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